"О порядке выбора медицинской организации"

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА  ЧЕЛЯБИНСКА

ПРИКАЗ 10»   декабря  2012 г.   № 480

«О порядке выбора медицинской
организации в городе Челябинске
при оказании медицинской помощи
в рамках программы государственных
гарантий»

          С  целью  исполнения  приказа  Министерства здравоохранения
и социального развития  Российской  Федерации от 26.04.2012 года № 406 н
«Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской  организации
при      оказании     ему   медицинской   помощи   в   рамках        программы
государственных  гарантий  бесплатного  оказания гражданам медицинской
помощи»  и  единого  подхода  лечебно - профилактических     учреждений
г. Челябинска  к его реализации
                                        
                                       ПРИКАЗЫВАЮ

1.  Утвердить:
         - форму заявления  о прикреплении   в   лечебно -     профилактическое
учреждение (далее ЛПУ)  на  медицинское обслуживание   лиц  старше 18 лет (приложение 1);
         - форму заявления на прикрепление ребёнка для медицинского обслуживания в детское лечебно-профилактическое учреждение (приложение 2);
          - форму  журнала  для  регистрации  граждан,  обратившихся  в   ЛПУ
по вопросу прикрепления на медицинское обслуживание    (приложение 3);
          - форму  журнала  для  регистрации   писем,   поступивших   из   ЛПУ
по вопросу  открепления  граждан, на медицинское обслуживание в  другое ЛПУ (приложение 3);
          - порядок прикрепления граждан к ЛПУ города Челябинска (приложение 4).
         2. Главным врачам ЛПУ  г. Челябинска в срок до 20 декабря:
         1) ознакомить  с данным приказом  врачей  поликлиники;
          2)  подготовить   приказ   о    порядке       прикрепления       населения,
незакрепленного территориально, на оказание медицинской помощи в рамках  программы  государственных  гарантий  в подведомственном     ЛПУ, с назначением ответственных лиц;
         3) подготовить информацию для населения о лечебно-профилактическом учреждении, содержащую сведения о количестве врачей, работающих на территориальных участках с указанием прикрепленного населения за каждым врачом и территории обслуживания при оказании медицинской помощи на дому;
          4) подготовить информацию  для населения о перечне и возможностях оказания специализированной медицинской помощи   в подведомственном ЛПУ и разместить её на сайте ЛПУ;
         5) информацию (пункт 2, подпункт 3 и 4) разместить на информационном стенде  и сайте подведомственного ЛПУ и отправить по электронной почте uzag@uzag.74.ru  на имя начальника Управления Н.В.Горловой.
         6. Начальнику отдела статистики и анализа  Управления здравоохранения  Зориной И.Г.:
         1) проводить мониторинг количества  прикрепившегося населения  к муниципальным ЛПУ, ежеквартально;
         2) учитывать население, прикрепленное к ЛПУ на медицинское обслуживание, при подготовке ежегодного приказа по Управлению здравоохранения «О закреплении численности населения за ЛПУ Челябинского Городского округа».
         7. Начальнику отдела информационных технологий Управления здравоохранения  Иванову А.В.  разместить на сайте Управления здравоохранения информацию  об электронных адресах лечебно-профилактических учреждений Челябинского Городского округа и приказ  «О порядке выбора медицинской организации в городе Челябинске при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий», в срок до 15 декабря.         
          8. Контроль исполнения  приказа возложить на заместителя начальника Управления здравоохранения, начальника отдела лечебно-профилактической помощи Кирееву И.А.; заместителя начальника Управления здравоохранения, начальника отдела охраны материнства и детства  Сахарову В.В.

 

Начальник Управления здравоохранения                    Н.В.Горлова

 

Старцева А.П.
(263-36-81)
Сахарова В.В.
(263 34 65)

СОГЛАСОВАНО:

Заместитель начальника  Управления
здравоохранения, начальник отдела
лечебно-профилактической помощи                                  И. А. Киреева

Заместитель начальника  Управления
здравоохранения, начальник отдела
охраны материнства и детства                                                                В.В.Сахарова

Начальник отдела статистика и анализа                                                И. Г. Зорина

Начальник общего отдела                              Е.В.Шаповалова
Разослать в дело, ЛПУ Челябинского Городского округа (взрослая и детская сеть); ФОМС

                                             

Приложение 1
К приказу Управления здравоохранения
от «___»____________2012г. №______
                                                    Заявление  №___                                   Форма
                         (номер должен совпадать с номером в журнале регистрации)  
гражданина РФ; беженца; иностранного гражданина постоянно (временно)
проживающего в РФ; проживающего  без гражданства в РФ постоянно (временно) ;  
представителя гражданина (нужное подчеркнуть)  
                                         
Главному врачу__________________________(фамилия,инициалы);     
Наименование  ЛПУ___________________   фактический  адрес  _______________________
       
Прошу прикрепить меня на постоянное медицинское обслуживание к Вашему ЛПУ
по причине________________________________________________________________________
________________________(фамилия)_______________(имя)________________(отчество)
       
Год рождения ________Дата ____;  месяц________;  Пол (мужской, женский)
Гражданство_____________________________________________________________________
Паспортные  данные (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение 
личности гражданина РФ,___________________________)нужное подчеркнуть
Серия____номер__________Выдан_________________________________   Дата ___________
Место регистрации  проживания___________________________Дата регистрации_________
Место  жительства ( фактического проживания)_________________________________
Полис   обязательного  медицинского  страхования  №_______________,  выданный
страховой медицинской  организацией__________________________________________
Контактные  телефоны___________________________ электронная почта______________
Данные ЛПУ, где в настоящее время  оказывается или должна оказываться 
медицинская помощь заявителю 
Наименование лечебно-профилактического учреждения_____________________________    
Фактический адрес медицинской организации_______________________________________
Представлены оригиналы следующих документов:   паспорт гражданина РФ, временное                                         
удостоверение личности гражданина РФ, паспорт иностранного  гражданина, полис
обязательного  медицинского   страхования,вид на жительство,  удостоверение беженца 
(нужное подчеркнуть) 
Я  ознакомлен  с перечнем  специалистов- врачей, оказывающих первичную  медицин     
скую  и специализированную  помощь;  с количеством  граждан, обслуживаемых
в данном ЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому.
Даю согласие на обработку  моих персональных данных.  
Фамилия (полностью)____________________                                                                    Роспись____________ 
Дата приёма заявления________________________  
Принятое  решение (заполняется руководителем ЛПУ: Ф.И.О.______________________________) 
_____________________________________________________________________________
Дата______________                                                                  Роспись______________________________

Дата  Вид отправки информации
(эл.почта; почта; курьер)
Информирование  ЛПУ__________, где пациент   наблюдался ранее 
Получения подтверждения из ЛПУ_____,  где    пациент наблюдался ранее 
Информирование пациента о принятом решении 
Уведомление страховой организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание 
Уведомление  ЛПУ_______________, где  ранее наблюдался пациент 
  
     
Приложение 2
К приказу Управления здравоохранения
от «___»____________2012г. №______

Главному врачу МБУЗ______

________________________
       
От______________________

                                                        Заявление на прикрепление ребенка                                     Форма
для медицинского обслуживания в ДЛПУ №_____
(номер должен совпадать с номером в журнале регистрации)
Прошу прикрепить моего ребенка на постоянное медицинское обслуживание к Вашему ЛПУ.

ребенок:____________________(фамилия)_______________(имя)________________(отчество)

Год рождения________Дата____; месяц________;                        Пол (мужской, женский)
Гражданство                            ____________________________________________________
свидетельство о рождении ребенка

Серия_________номер______________Выдан_________________________________  Дата_______

Место регистрации______________________________________________Дата регистрации_______
Место жительства ( фактического проживания)___________________________________________
____________________________________________________________________________________
Полис  обязательного медицинского страхования №_______________, выданный
страховой медицинской организацией_______________________________________

Законный представитель ребенка __________________________указать  кем  является ребёнку

Ф.И.О.______________________________________________________________________________
(паспорт гражданина'РФ,  временное удостоверение личности гражданинаРФ,_____________

Серия____номер__________Выдан_________________________________  Дата_______

Место регистрации______________________________________________Дата регистрации_______
Место проживания____________________________________________________________________
Контактные телефоны___________________________электронная почта___________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения где в настоящее время оказывается или должна оказываться медицинская помощь заявителю___________

Я ознакомлен с перечнем специалистов-врачей, оказывающих первичную медицинскую и специализированную помощь; с количеством детей, обслуживаемых в данном ДЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому. Уведомлен, что медицинская помощь на дому моему ребенку оказываться (будет, не будет), патронаж на дому выполняться (будет, не будет). Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Фамилия(полностью),инициалы____________________________роспись____________
Дата приёма заявления________________________
Принятое решение (заполняется руководителем ДЛПУ) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата_________                                                                          Роспись__________________________

дата Вид отправки информации
(Эл.почта, почта, курьер)
Информирование ЛПУ_____________где пациент наблюдался ранее 
Подтверждение информации из ЛПУ__________, где пациент наблюдался ранее 
Информирование пациента о принятом решении 
Уведомление страховой организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание 
Уведомление ЛПУ_______________где ранее наблюдался пациент